1) Oberlappen - 2) Mittellappen - 3) Unterlappen - Alles
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Kurs Thorax:
1) Technik : Die Thoraxübersichtsaufnahme erfolgt in tiefer Inspiration, auf den 6. BWK zentriert, in Hartstrahltechnik (120-150kV, ca. 5 mAs) um knöcherne Strukturen zu durchdringen. Eine hohe kV Zahl macht das Bild kontrastarm (kV macht grau!). Dieser Nachteil ist bei der Thoraxaufnahme zu tollerieren, da die Kontraste, die dargestellt werden sollen (Tumoren, Infiltrate) so groß sind, daß man auch mit hoher kV Zahl arbeiten kann. Der Strahlengang ist standardgemäß p.a. (posterior-anterior) und seitlich (linksanliegend)- d.h. jeweils herznah, um dieses möglichst realistisch darzustellen (Strahlensatz!!). Sofern der Patient nicht stehen kann, wird a.p. (Strahlengang anterior-posterior) geröntgt. Hierbei wird die Kassette zwischen Rücken und Unterlage (Bett) plaziert. Bei Verdacht auf Pneumothorax erfolgt die Aufnahme in Exspiration. Abstand Röntgenröhre-Röntgenfilm (Film-Fokus) bei Thoraxaufnahmen im Stehen: 2m, Im Liegen 1m.
2.1) Röntgenanatomie Thorax:

posterior-anterior (p.a.)


2.2) Röntgenanatomie Herz:
Herz: p.a.: Herz seitl.:

1. Aortenbogen; 2. Truncus pulmonalis; 3. li. Vorhof bzw. li. Herzohr; 4. re. Ventrikel; 5.li. Ventrikel; 6. re. Vorhof; 7. vena cava inf.; 8. vena cava sup.; 9. Ösophagus


2.3) Thorax Normalbefund:
(links: männlicher Thorax; rechts: weiblicher Thorax; unten: seitlicher Thorax)

Hier sind wichtige Kriterien für einen Thoraxnormalbefund aufgeführt: (In Klammern dahinter stehen typische Veränderungen bei Normabweichungen)
- Zwerchfellkuppeln in Höhe der 10./11. Rippe dorsal; Li. Zwerchfellschenkel üblicherweise 2 Querfinger unter der re. Zwerchfellkupel (Zwerchfellparese?)
- Sinus phrenicocostales frei, glatt, scharf begrenzt, spitzwinklig (Pleuraerguß?)
- max. Herz (Breite) zu max. Thorax (Breite) - Quotient: 1:2 (Kardiomegalie?)
- dichotome Aufzweigung der Lungengefäße, bis in die Peripherie zu verfolgen (Pneumothorax?)
- Lungendurchblutung basal größer als apikal (Stauung?)
- Hilus links meist 1 QF höher als rechts (Lymphome, Bronchialkarzinom?)
- relative Aufhellung paracardial re. und li. dadurch scharfe Konturierung der Herzränder (Infiltrat?)
- unauffälliger knöcherner Status (Rippenfrakturen?)
CAVE: Mammillenmarkierung bei dem rechten Thorax - dadurch Vermeidung möglicher Fehlinterpretationen der Mammillen als pulmonale Rundherde (fehlt diese Markierung bei weiblichen Patienten einseitig - CAVE: Mastektomie z.B. nach Mammakarzinom)

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3.1) Übungen zur Röntgenanatomie des Thorax:
Eine der wichtigsten Aufgaben in der Radiologie ist die Lokalisation von Befunden. Hierzu dient die folgende Übung: Lokalisation metastasensuspekter Rundherde

3.2) Übungen zur Röntgenanatomie des Herzens:

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4) Unterschiede erkennen:
4.1) Vergleichen Sie Weiß und Schwarz im Röntgenbild:
Weiß (im Röntgenbild) d.h. verminderte Transparenz nennt man Verschattung
Bsp.: physiol. Verschattung: Herz (H); pathol. Verschattung: Infiltrat, Tumor (T)

Schwarz (im Röntgenbild) d.h. erhöhte Transparenz nennt man Aufhellung
Bsp.: Physiol. Aufhellung: Lunge (L); pathol. Aufhellung: Emphysem (E)
Emphysem (E) d.h. Überblähung der Lunge dadurch Transparenzsteigerung

4.2) Vergleichen Sie das positive und das negative Silhouettenphänomen:

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A: Silhouettenphänomen nicht vorhanden:
Zwei Strukturen, die in der Übersichtsaufnahme übereinander zu liegen scheinen, jedoch räumlich getrennt sind (z.B. Unterlappeninfiltrat li.), werden in der a.p. bzw. p.a. Aufnahme mit einer scharfen Linie abgebildet und sind somit ohne seitliche Aufnahme zu trennen (wichtig bei Schwerkranken auf Intensivstation wenn keine seitl. aufnahme angefertigt wird).

B: Silhouetttenphänomen vorhanden:
Zwei Strukturen, die in der Übersichtsaufnahme übereinander zu liegen scheinen und räumlich nicht getrennt sind (z.B. Lingulainfiltrat li. oder Mittellappeninfiltrat re.), gehen in der a.p. bzw. p.a. Aufnahme in einander über (wichtig bei Schwerkranken auf Intensivstation wenn keine seitl. Aufnahme angefertigt wird)
Das Silhouettenphänomen dient der exakteren Lagebestimmung von z.B. Verschattungen (Ist die Verschattung eher vorne oder hinten?) im a.p. bzw. p.a. Thoraxbild, wenn keine seitl. Aufnahme angefertigt werden kann. (siehe Abbildung)

4.3) Vergleichen Sie pathologische Veränderungen mit physiologischen Aufnahmen:
 Klicken Sie hierzu auf die Bildchen

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5 ) Ausgesuchte Lungenerkrankungen:

- Pleuraerguß
In der Thoraxaufnahme im Stehen kommt ein Erguss im dorsalen Recessus als homogene Verschattung zur Darstellung, die nach oben konkav begrenzt ist. In der p. a. Aufnahme im Stehen kommt der Erguss als eine homogene Verschattung der costodiaphragmalen Recessus zur Darstellung. Ab frühestens 100 ml Ergussmenge kann der Erguss überhaupt diagnostiziert werden. In Thoraxaufnahmen a. p. in Rückenlage kann ein Erguss erst ab ca. 500 ml diagnostiziert werden. In der Liegendaufnahme sind die Zeichen für einen Erguss unscharfe Zwerchfellkonturen, verschattete, laterale Recessus sowie eine homogene Transparenzminderung des gesamten betroffenen Hemithorax. Die Lungengefäße bleiben hierbei im Gegensatz zur Pneumonie oder Atelektase gut abgrenzbar. In einer Spezialaufnahme (Ergussaufnahme), bei der der Patient auf die betreffende Seite gelegt wird, sammelt sich der Erguss zwischen der lateralen Thoraxwand und der Lunge. Diese Spezialaufnahme bietet eine Differenzierung zwischen Erguss und Schwiele. Eine Sonderform ist der abgekapselte Erguss, am häufigsten als Interlobärerguss im kleinen Lappenspalt rechts anzutreffen, wo er als "zitronenförmige" Verschattung zur Darstellung kommt. Schwierig in der konventionellen Diagnostik ist der subpulmonale Erguss zwischen Zwerchfell und Lungenbasis, hier kommt ein scheinbarer Zwerchfellhochstand zur Darstellung. Der Abstand zwischen linker Lunge und der Magenblase ist größer als zwei cm. Wichtig ist bei der Diagnostik des Ergusses die Ursache mitzuerkennen wie z. B. eine Herzinsuffizienz, eine entzündliche Erkrankung der Lunge oder eine Tumorerkrankung der Lunge.

- Pneumothorax
In der konventionellen Thorax-Aufnahme p. a. kommt beim Pneumothorax die Pleura visceralis als abgehobene Haarlinie, parallel zur Thoraxwand zur Darstellung. Peripher dieser Linie fehlt die Lungengefäßzeichnung komplett. In der Exspirationsaufnahme kann der Pneuspalt etwas breiter zur Darstellung kommen. Beim Spannungspneumothorax kommt es über einen Ventilmechanismus dazu, dass die Lunge der betroffenen Seite max. kollabiert und das Mediastinum zur Gegenseite (gesunden Seite) verlagert wird, so dass die gesunde Seite auch nicht mehr am Gasaustausch teilnehmen kann. Unterschieden werden muss die Ursache des Pneumothorax, traumatische oder iatrogene Ursachen kommen in Frage oder es kommt zu einem Spontanpneumothorax, wie z. B. beim Platzen subpleuraler Emphysemblasen.

- Infiltrat
Beim pneumonischen Infiltrat müssen in der Röntgen-Thorax-Aufnahme in 2 Ebenen 3 Typen unterschieden werden.

  1. Die Lobärpneumonie mit ihrer segmentalen Flächenverschattung mit positiven Bronchiopneumogramm (sichtbar werden der Bronchien in der Peripherie).
  2. Die Bronchiopneumonie mit konfluierenden, fleckförmigen Verschattungen, wobei die Lungebasis betont ist.
  3. Die interstitielle Pneumonie mit streifigen Verschattungen über die gesamte Lunge verteilt, wobei der Lungenkern betont ist.

Die Erreger der Lobärpneumonie sind in 95 % Pneumokokken, diese Pneumonieform ist im Zeitalter der Antibiotikatherapie extrem selten geworden. Die Erreger der interstitiellen Pneumonie sind vor allem Mykoplasmen, Viren und Rickettsien, sie werden häufig bei abwehrgeschwächten Patienten (Chemotherapiepatienten, Patienten unter Immunsuppression, HIV-Patienten) gesehen.

- Lungenödem
Das Lungenödem wird in der konventionellen Röntgenaufnahme des Thorax p. a. und seitlich an vielen Kriterien festgemacht. Insgesamt kommt eine vermehrte Lungengefäßzeichnung zur Darstellung, diese kommt zustande durch die Dilatation kleinerer Gefäße die vorher nicht erkennbar waren. Es lassen sich vermehrte perihiläre, orthograde Gefäßschatten nachweisen. Unter Kranialisation versteht man die Blutumverteilung beim Lungenödem von den basalen in die apikalen Gefäßabschnitte. Normalerweise sind beim Gesunden in der Stehendaufnahme die Oberfeldgefäße schmaler als die Unterfeldgefäße, das Querschnittsverhältnis beträgt etwa 0,8. Beim Lungenödem kann dieser Verhältniswert von 1 bis max. 3 zunehmen. Durch ein zunehmend interstitielles Ödem werden die Gefäßkonturen unscharf, eine perivasales und peribronchiales Ödem führt zum Eindruck des verwaschenen Hilus. Ödematös aufgequollene Interlobärsepten, sogenannte Kerley-Lines zeigen sich als Kerley-A-Lines perihilär in den Mittelfeldern, als Kerley-B-Lines besonders im Zwerchfellrippenwinkel. Eine diffuse Verschleierung der gesamten Röntgen-Thorax-Aufnahme wird bei vermehrter Wassereinlagerung als Interstitium wahrgenommen. Ein Lungenödem was sich vorwiegend auf die basalen Abschnitte konzentriert (basales Lungenödem) kann DD schwer gegen eine basale Pneumonie unterschieden werden. Das Schmetterlingsödem, das sich auf den Lungenkern bezieht tritt nur in etwa 5 % der Fälle auf. Bei der Diagnostik des Lungenödems sollten auch auf eine Herzvergrößerung und auf ein Pleuraerguss geachtet werden.

- Hiatushernie
Bei der axialen Gleithernie prolabieren Magenanteile durch den erweiterten Hiatus ösophagei in den Thoraxraum. In der Röntgenübersichtsaufnahme in 2 Ebenen kommt in Projektion auf den Herzschatten in der p.a. Aufnahme ein Luftflüssigkeitsspiegel zur Darstellung, der in der Seitaufnahme retrokardial zur Darstellung kommt. Bei der paraösophagealen Hernie hernieren Magenteile durch eine Zwerchfelllücke in den Thoraxraum. Mit konventionellen Röntgenbildern p.a. und seitlich kann zwischen einer paraösophagealen Hernie und einer axialen Gleithernie nicht unterschieden werden.

- Tumor
In der Röntgen-Thorax-Aufnahme in 2 Ebenen kommt die Metastase als meist glatter und scharf konturierter Rundherd zur Darstellung. Kalkeinlagerungen sind bei Osteo- oder Chondrosarkommetastasen möglich. Die sogenannte miliare Form kommt beim Schilddrüsen-CA, beim Bronchial-CA und Knochensarkom vor. Eher grobknotige Metastasen kommen beim Oropharynx-CA, beim Magen-CA sowie beim Karzinom der weiblichen Genitalorgane zur Darstellung. Metastasen vom " Golfballtyp" kommen beim Sarkom, beim Seminom und Hypernephrom vor. Eine Sonderform der Metastasierung ist die Lymphangiosis carcinomatosa, bei der sich das Tumorgewebe entlang der Lymphgefäße in der Lunge ausbreitet. Diese Form kommt vor allem beim Mamma-CA, Pankreas-CA aber auch beim primären Bronchial-CA, Prostata-CA, Lymphom und bei der Leukämie vor.

6) Erste Diagnosen anhand einfacher pathologische Fallbeispiele
(CAVE Englisch - ABER! - exzellente Vorbereitung auf Auslandsfamulaturen!!!!)

1. Patient: Dyspnoe und stechende Schmerzen beim Einatmen
 2. Patient: Plötzliche Atemnot nach kardiochirurgischem Eingriff auf Intensivstation
3. Patient: Junger Mann (23) mit Fieber und Arthralgien (Gelenkschmerzen)
4. Patient: Z.n. Verkehrsunfall
 5. Patient: Leichte retrosternale Schmerzen
 6. Patient: Fieber und Dyspnoe
 7. Patient: Z.n. Cervixkarzinom
8. Patient: Z.n. Verkehrsunfall, Blutsauerstoffsättigung sinkt stark
9. Patient: Z.n. TBC
 10. Patient: Entzündungsparameter (Leukos, CRP, Fieber) sky high

7) Sammlung - mit Testatrelevantem Bildmaterial (wird vor der Prüfung markiert!):

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Thorax p.a. und seitlich - weiblich - Normalbefund

Pneumothorax li.

Pleuraerguß re. und Z.n. Mastektomie re.

Hiatushernie mit Spiegelbildung retrocardial

Positives Bronchopneumogramm bei UL-Pneumonie rechts - ein weiteres kleines Infiltrat findet sich li parakardial

Abszess mit Spiegelbildung im UL. links bei abszedierender Pneumonie

Luftsichel unter Zwerchfell bei Pneumoperitoneum

Luft unter beiden Zwerchfellschenkeln bei Pneumoperitoneum

Raumforderung Hilus rechts bei Bronchialkarzinom

Multiple Metastasen und UL-Infiltrat re.

Multiple Metastasen sowie Verlagerung der Trachea nach links bei Struma maligna

Fehlintubation + Linksherzvergrößerung und Lungenödem beachte die röntgentransparente Magenblase bei Z.n. Fehlintubation in den Ösophagus

Rippenfrakturen links Lungenkontusion links Kleiner Pleuraerguß links Z. n. Verkehrsunfall

Pneumothorax rechts Hautemphysem rechte Flanke Pneumomediastinum Pneumoperikard Z. n. kardiochirurgischem Eingriff und postoperativer Reanimation

Pleuraerguß links mit Mediastinalshift nach rechts Z. n. Verkehrsunfall mit mediastinalem Trauma und Läsion großer Gefäße



8) Wichtige Adressen im Internet:

9 ) Test: (klicken Sie auf eine Zahl Ihrer Wahl)


10) Test mit statistischer Auswertung:
1. Technik / 2. Röntgenanatomie / 3. Übungen zur Röntgenanatomie des Thorax / 4. Unterschiede erkennen / 5. Ausgesuchte Lungenerkrankungen / 6. Erste Diagnosen anhand einfacher pathologischer Beispiele / 7. Sammlung mit testatrelevantem Bildmaterial / 8. Wichtige Adressen im Internet / 9. Test / 10. Test mit statistischer Auswertung